Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)

Il Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP) fa parte di un quadro eterogeneo di bambini che presentano livelli di rabbia e irritabilità persistente e inappropriata, comportamenti provocatori e oppositivi, che causano difficoltà nell’adattamento personale e nella sfera sociale ma non arrivano a violare le norme sociali né i diritti altrui come nel caso dei Disturbi della Condotta (DC).

È inserito nella categoria dei Disturbi da Comportamento Dirompente, e viene distinto dal Disturbo della Condotta (DC) e dal Disturbo d’Attenzione ed Iperattività (DDAI), per i quali bisogna eseguire una diagnosi differenziale.

Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali (DSM IV, American Psychiatric Association, 1994) il Disturbo Oppositivo Provocatorio è caratterizzato da una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, causa compromissione significativa nel funzionamento  sociale, scolastico o lavorativo e presenta 4 (o più) dei seguenti criteri:

• spesso va in collera;
• spesso litiga con gli adulti;
• spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti;
• spesso irrita deliberatamente le persone;
• spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento;
• è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;
• è spesso arrabbiato e rancoroso;
• è spesso dispettoso e vendicativo.

Da un punto di vista statistico il Disturbo Oppositivo Provocatorio è presente in percentuali che variano dal 2% al 16%, a seconda dei campioni analizzati e dei metodi d’indagine. È più frequente nelle famiglie dove si adottano metodi educativi incoerenti o lo sviluppo del bambino è turbato da un continuo alternarsi delle figure d’accudimento. Per quanto riguarda le differenze di genere, si riscontra una maggiore prevalenza di maschi nel periodo che precede la pubertà, ma in seguito tra i due sessi si verifica un certo parallelismo.

È frequente la comorbilità con il Disturbo dell’Apprendimento e della Comunicazione, il Disturbo dell’Umore, il Disturbo da uso di sostanze e il Disturbo da deficit di Attenzione e Iperattività.

La sintomatologia del Disturbo Oppositivo Provocatorio è molto simile a quella del Disturbo della Condotta, però i comportamenti tipici di quest’ultimo sono molto più gravi e persistenti. I due disturbi sono strettamente interconnessi e pur se non sempre si verifica un passaggio dalla prima alla seconda patologia, i dati ci informano che la quasi totalità dei soggetti con Disturbo della Condotta, hanno alle spalle una diagnosi di DOP.

Una storia precoce di DOP è spesso presente in bambini che vengono successivamente diagnosticati come Disturbo della Condotta (DC). Il DOP emerge solitamente in maniera più precoce (di solito intorno ai 6 anni) rispetto al Disturbo della Condotta (DC)  in cui l’ età di esordio è intorno ai 9 anni.

I ricercatori non sono ancora riusciti ad esprimersi con certezza riguardo ai meccanismi patogenetici che lo determinano, si ipotizzano tre principali fattori eziologici:

• Fattori biologici, potrebbe essere causato dai bassi livelli dei neurotrasmettitori nel cervello che controllano il controllo del giudizio, del ragionamento e dell’impulso. Questo potrebbe causare ad un bambino di fraintendere i segnali sociali degli altri e reagirvi con ostilità.
• Fattori genetici, potrebbe avere un collegamento genetico, visto che si verifica spesso nelle famiglie con precedenti di questo tipo. Il DOP tende anche ad essere predominante nei bambini che hanno genitori con disturbi da deficit di attenzione, iperattività, disturbo bipolare, depressione o problemi di abuso di sostanze.
• Fattori familiari , può essere causato da fattori familiari disfunzionali, come il divorzio, conflitti coniugali, violenza in famiglia, assenza di confini o abusi sui minori. Il DOP potrebbe anche derivare dalla scarsa interazione genitore-figlio, come la mancanza di supervisione o pratiche disciplinari incoerenti, così come regole e norme comportamentali.

Al momento, dunque, si hanno a disposizione soltanto delle ipotesi, le quali mettono in evidenza quei fattori di rischio che possono influenzare la genesi, l’evoluzione e la prognosi della malattia.

Gli studi concordano che i fattori biologici predispongono alla vulnerabilità per la possibile presenza di un DOP ma sono i fattori di rischio ambientali e gli eventi stressanti a favorire la probabilità della comparsa del disturbo: ciò significa che anche se c’è una familiarità di tipo genetico per il DOP, se il bambino cresce in un ambiente protettivo e stabile è molto probabile che non sviluppi il disturbo. Viceversa, se l’ambiente in cui cresce è incoerente, conflittuale  e instabile è molto probabile che il disturbo si presenti.

A tal proposito vengono individuati sei fattori di rischio per lo sviluppo delle condotte aggressive e del DOP:

• Permissivismo: è caratterizzato da una mancanza di regole definite, che impedisce al bambino di capire quali saranno le risposte genitoriali alle sue azioni.
• Incoerenza: i genitori mancano di tempismo nei loro interventi, alternano punizioni e ricompense senza una ragione precisa, lasciandosi molto condizionare dai loro stati d’animo.
• Rifiuto: la coppia parentale trascura il figlio, esercita su di lui uno scarso controllo, e nei suoi riguardi nutre aspettative molto basse. Il rapporto genitori-figli è freddo e poco comunicativo.
• Disinteresse: i genitori, forse per la volontà di non apparire opprimenti, lasciano molta libertà al bambino, arrivando a non mostrare il giusto grado di interesse per le sue attività, i suoi pensieri, i suoi stati d’animo. Questa mancanza d’informazioni impedisce loro di conoscere bene il figlio e soprattutto li mette nell’impossibilità di comprendere il problema che egli manifesta.
• Uso eccessivo delle punizioni: è tipico di quelle famiglie che credono di poter contrastare l’aggressività dei figli facendo uso di punizioni corporali. Si tratta di uno degli errori educativi più clamorosi in quanto significa voler insegnare al bambino a non usare la violenza, utilizzandola contro di lui. Questi genitori non capiscono che se il bambino è già di per sé aggressivo, la punizione non farà altro che rafforzare ancor più la sua tendenza, in quanto egli imparerà dai loro modello comportamentali, che l’aggressività è il mezzo più utile per imporre la propria volontà.
• Iperprotezione: questo stile educativo è caratterizzato da un controllo genitoriale eccessivo che opprime il bambino e ostacola lo svolgimento di quelle esperienze che sono importanti per la sua crescita socio cognitiva. Un rapporto di tal genere, oltre a rendere il soggetto poco sicuro di se stesso, può determinare atteggiamenti di ribellione capaci di sfociare in vere e proprie condotte aggressive, caratterizzate, in particolare, da un rifiuto dell’autorità adulta.

Decorso e conseguenze del DOP

Il decorso del DOP è variabile e dipende da una moltitudine di fattori quali la gravità del problema, la presenza di disturbi concomitanti, l’integrità della famiglia.

Nel corso della prima infanzia il comportamento ostile e negativistico è del tutto normale, è espressione della volontà del bambino di diventare autonomo e di porre fine al rapporto simbiotico che lo ha legato alla mamma fin dalla nascita. Il bambino è curioso, vuole andare alla scoperta del mondo, vuole sperimentare, fare nuove esperienze, che sono propedeutiche per l’acquisizione di un’identità e di un’autostima stabile.

Questa forma di comportamento oppositivo raggiunge il suo apice intorno ai 18- 24 mesi, età in cui il piccolo, avendo raggiunto una buona padronanza della deambulazione, diventa davvero incontrollabile, corre da una parte all’altra, rompe tutto per la curiosità di scoprire come sono fatte le cose all’interno ed è come se non riuscisse proprio a stare fermo. Terminata questa fase, il bambino acquisisce una forma di autoregolazione che gli permette di instaurare rapporti meno conflittuali.

Pertanto, si parla di Disturbo Oppositivo Provocatorio solo quando il comportamento ostile, anziché svanire lentamente, persiste nel tempo ed in forme accentuate, tanto da creare serie difficoltà relazionali, dapprima nell’ambiente familiare, poi in quello sociale.

Rispetto ai bambini della stessa età mentale questi soggetti presentano un’aggressività molto più invalidante e difficilmente modificabile: sono arrabbiati, risentiti, insofferenti, non accettano l’autorità degli adulti, si ribellano, lottano continuamente con i genitori, non si conformano alle loro regole, non rispettano gli orari, ed il loro unico obiettivo sembra voler essere quello di creare scompiglio in famiglia. Non si limitano ad una forma d’aggressività reattiva, ma amano provocare, sfidare gli altri, disturbare volontariamente, senza mostrare tuttavia alcun tipo di violenza. Non si giudicano responsabili dei loro errori e ne attribuiscono le colpe ad altri, non hanno consapevolezza del loro problema. Non si considerano affatto oppositivi o provocatori e giudicano i loro cattivi comportamenti come normali risposte ad un ambiente irritante e frustrante.

I sintomi del DOP potrebbero manifestarsi, soprattutto nella fase iniziale, soltanto all’interno delle mura domestiche, ma in genere, successivamente cominciano ad interessare anche l’ambiente esterno. Se le prime manifestazioni del disturbo si incominciano ad intravedere intorno ai 3 – 4 anni, sarà soltanto con l’ingresso a scuola che il problema diverrà sempre più evidente. Questi bambini, infatti, mostrano una totale incapacità di adattamento alle regole scolastiche ed il loro anticonformismo finirà col condizionare l’attività didattica dell’intera classe. Anche se dotati di un normale livello intellettivo, difficilmente potranno conseguire buoni risultati, in quanto non prestano ascolto alle direttive degli insegnanti e rifiutano qualsiasi tipo di aiuto da parte dei compagni, rendendo quasi certo lo sviluppo di un Disturbo dell’Apprendimento.

Nel contesto ludico si mostrano poco inclini alla collaborazione di squadra e all’alternanza di turni, infatti, volendo sempre stare al centro dell’attenzione, finiscono con l’intromettersi negli spazi d’azione dei compagni, impedendone la partecipazioni ai giochi comuni. Nelle altre attività, invece, cercano sempre di comandare e imporre la propria volontà ad ogni costo, arrivando ad aggredire con insulti e minacce chi non si mostra concorde con le loro idee. Gli amici, ovviamente, alla lunga si stancheranno di queste prepotenze e inizieranno anche ad aver paura delle loro reazioni improvvise ed esageratamente aggressive, così cominceranno ad evitare la loro compagnia e pian pianino inizieranno ad allontanarli dal gruppo.

Questo rifiuto da parte dei coetanei, purtroppo, non farà altro che aggravare ancor più la loro condizione di disadattati, infatti, dalla posizione marginale nella quale si troveranno relegati, risulterà loro molto difficile acquisire quelle competenze sociali che si apprendono attraverso le relazioni con il prossimo. In altre parole si verrà a creare una sorta di circolo vizioso: a causa della loro incapacità di adattamento, i bambini oppositivi/provocatori, avranno grosse difficoltà ad instaurare relazioni amichevoli durature, e ritrovandosi soli e senza qualcuno con cui interagire, non potranno neanche sperimentare forme migliori di socializzazione.

Conseguenze di tutto ciò sono: scarso rendimento, mancanza d’integrazione nel gruppo classe, rifiuto da parte di compagni e insegnanti ed, infine, isolamento. Nella fase preadolescenziale, è ormai evidente che, per questi bambini, la probabilità di successo accademico e sociale è ridotta al minimo. Pertanto, in questo periodo alcuni giovani si alleano in bande, le baby-gangs, cioè gruppi di giovani che condividono storie di insuccessi e rifiuti.

Il bambino con DOP non vive una vita felice e serena, non è contento del suo modo di essere, l’immagine che ha di sé è molto svalutante, si considera un incapace, indegno dell’amore altrui e crede che nessuno mai gli potrà essere amico. Si sente rifiutato, ma sa di essere lui stesso la causa del suo isolamento e così sviluppa livelli molto bassi d’autostima e spesso anche dei Disturbi dell’Umore.

Spesso, sono gli stessi genitori ad attribuire ai loro figli delle etichette, a definirli “insopportabili”, “aggressivi”e “terribili”. Queste espressioni che possono essere dettate da un momento di collera, se ripetute più e più volte, vengono interiorizzate dal bambino, diventando delle auto-asserzioni negative che egli ripeterà a sé stesso ogni qual volta si sentirà abbandonato da qualcuno tanto da aumentare il senso di indegnità personale.

Per i genitori prendere consapevolezza del “problema” del proprio bambino non è facile. Lo sviluppo sintomatico è lento e graduale, quindi all’inizio è probabile che le manifestazioni oppositive vengano ignorate o considerate semplici capricci. Quando esse assumono forme più gravi e frequenti, i familiari, in genere, cercano informazioni da chi, dopo di loro, è a più stretto contatto con il figlio, come gli insegnanti. Quello che cercano di sapere è se qualcun altro si è accorto dei cambiamenti che hanno subito le modalità relazionali del bambino. Non sempre questa ricerca darà risultati, perché il disturbo, che si manifesta sempre all’interno delle mura domestiche, può non manifestarsi al loro esterno o di fronte ad altri adulti. Si tratta, ovviamente, di un grande impedimento che può determinare forti ritardi nei tempi diagnostici dato che, anche agli occhi di un esperto, il bambino può apparire normale.

Si comprende, quindi, che dal momento dell’esordio, possono trascorrere anche mesi o anni, prima che il disturbo venga ad essere riconosciuto e trattato con appositi interventi terapeutici.

I dati dimostrano che quanto più un intervento è precoce, tanto più è possibile limitare le conseguenze negative del disturbo e permettere al bambino un adattamento migliore all’ambiente.

Trattamento del Disturbo Oppositivo Provocatorio

I bambini e adolescenti che presentano un Disturbo Oppositivo Provocatorio, in sede terapeutica, necessitano di una integrazione di varie modalità terapeutiche, per fronteggiare i vari aspetti della patologia. Non bisogna dimenticare, infatti, che oltre ai problemi comportamentali, questi bambini presentano delle alterazioni nei livelli di autostima, nelle capacità di autocontrollo emotivo e anche nei processi di elaborazione delle informazioni sociali.

Un intervento globale permetterà, quindi, di ottenere risultati soddisfacenti su tutti i fronti, fermo restando che le aree maggiormente colpite dal disturbo richiederanno maggiore attenzione e tempi più lunghi.

Per affrontare le problematiche comportamentali del Disturbo Oppositivo Provocatorio, è necessario ricorrere ad interventi clinici integrati, che coinvolgano congiuntamente il bambino e la coppia genitoriale.

È importante che questo accada perché il bambino, attraverso la sua sintomatologia, esprime una condizione di disagio che coinvolge tutto quanto il nucleo domestico, quindi, un’azione globale sulle dinamiche inter-familiari, diviene necessaria per favorire l’estinguersi delle condotte problematiche.

I genitori, di fronte alla patologia del figlio, possono sviluppare sensi di colpa, sentimenti di inadeguatezza, possono convincersi di aver mancato qualcosa e di avere così determinato l’insorgenza del problema.  Tutti questi fattori hanno spinto i clinici a sviluppare degli interventi di sostegno per i genitori, al fine di aiutarli nell’adempimento delle loro funzioni anche in presenza di condizioni gravemente problematiche.

In tal caso gli incontri di sostegno alla genitorialità si pongono i seguenti obiettivi:

• fornire informazioni sulla dinamica del disturbo;
• fornire strategie efficaci di gestione del problema;
• disinnescare circoli viziosi familiari;
• migliorare la comunicazione e aumentare il livello di consapevolezza emotiva;
• aiutare i genitori a controllare le proprie emozioni in modo da evitare reazioni inappropriate, come punizioni dure e frequenti, che potrebbero solo incrementare la gravità della situazione;
• aiutare i genitori a porre attenzione all’interno della relazione piuttosto che all’esterno al fine di riconoscere e gestire le situazioni in cui si innescano i meccanismi che mantengono e alimentano il disturbo.

Il terapeuta, qualora fosse necessario e possibile, prenderà contatti con la scuola al fine di informare le insegnanti sulla problematica psicologica presentata dal bambino e fornire strumenti utili, di contenimento e gestione delle emozioni negative vissute dal bambino nel contesto scolastico. In tal modo è possibile garantire un lavoro congiunto tra famiglia, scuola e terapeuta, indispensabile per un intervento efficace.

La terapia cognitivo-comportamentale per i bambini e gli adolescenti con problemi di condotta e di aggressività è basata su un modello socio-cognitivo scientificamente fondato, relativo alle modalità di elicitazione della rabbia nei bambini e ai processi attraverso i quali questa sfocia in risposte aggressive. Nel modello in questione si opera una distinzione tra deficit cognitivi, che si riferiscono a inabilità in specifiche attività cognitive, e le distorsioni cognitive, che si riferiscono, invece, alle percezioni erronee e/o disfunzionali dei soggetti con problemi di aggressività.

Propedeutico al trattamento è costruire una buona relazione terapeutica poiché i soggetti in età evolutiva con problemi di rabbia e aggressività non solo non vogliono venire in terapia ma spesso vengono costretti dai genitori dunque considerano il terapeuta alla stregua degli altri adulti con i quali si relazionano quotidianamente. Ne consegue che, solitamente, si incontrano numerose difficoltà nell’instaurare una relazione collaborativa con questi bambini. Dal momento che l’intervento cognitivo-comportamentale è efficace se fondato su un empirismo collaborativo, il terapeuta deve prima di tutto tentare di stabilire un qualche tipo di cooperazione tra lui e il bambino contro i comuni avversari: rabbia e aggressività.

Stabilita una buona relazione terapeutica si procede al trattamento che prevede varie fasi:

• nella prima fase si aiuta il bambino ad identificare le situazioni scatenanti la rabbia (eventi attivanti sia interni che esterni) e il legame esistente tra emozioni, cognizione  e comportamento;
• in una seconda fase, attraverso tecniche di auto-osservazione e auto monitoraggio dei processi cognitivi automatici e fisiologici (auto-dialogo, tecniche di rilassamento, training per l’assertività, ecc.) al bambino vengono fornite specifiche strategie cognitive e comportamentali da usare durante il processo di fronteggiamento delle situazioni che gli provocano rabbia;
• in una terza fase vengono insegnate al bambino strategie di controllo dell’aggressività per abbassare il livello di arousal fisiologico, abilità di problem solving e comportamenti interpersonali più efficaci (tecniche di comunicazione  efficace, role-play, dialogo interno, e negoziazione del conflitto, ecc.);
• nella quarta fase, quando il giovane è diventato abbastanza abile nell’uso in terapia delle abilità apprese nel gestire la rabbia, viene esposto in modo progressivo e sistematico a situazioni problematiche dove si è sicuri che il bambino potrà sperimentare gradualmente un senso di efficacia personale.